ENDODONTIA EM SESSÃO ÚNICA

CONTRA


A LITERATURA ENDODÔNTICA, PUBLICADA NOS ÚLTIMOS ANOS NOS EUA, OFERECE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS SOBRE A IMPOSSIBILIDADE DE SE COMBATER A INFECÇÃO ENDODÔNTICA DE TODO O SISTEMA DE CANAIS RADICULARES INCLUINDO A INFECÇÃO EXTRA-RADICULAR, BIOFILME BACTERIANO APICAL, OBSERVADOS NOS CANAIS RADICULARES DE DENTES COM NECROSE PULPAR E NÍTIDA LESÃO PERIAPICAL(NECROPULPECTOMIA II), QUANDO O TRATAMENTO É REALIZADO NUMA ÚNICA SESSÃO, SENDO PROPOSTO PARA COMBATER ESSA INFECÇÃO O USO DE UM CURATIVO DE DEMORA ENTRE SESSÕES À BASE DE HIDRÓXIDO DE CÁLCIO.
PESQUISAS OBTIDAS POR MEIO DE ESTUDOS LONGITUDINAIS, MOSTRAM CASOS DE TRATAMENTOS REALIZADOS NO MUNDO TODO EM QUE AS PORCENTAGENS DE SUCESSO SÃO PREOCUPANTES, SENDO ENCONTRADO NA NECROPULPECTOMIA II, 70% E, NOS RETRATAMENTOS, 67,5%.
ENTRE OS CLÍNICOS, A SITUAÇÃO É MUITO MAIS GRAVE, OBSERVANDO-SE APENAS 66,38% DE SUCESSO E 40,01% DE MANUTENÇÃO OU OCORRÊNCIA DE LESÃO PERIAPICAL CRÔNICA.
DADOS PREOCUPANTES, POIS FRACASSO APÓS TRATAMENTO ENDODÔNTICO É PRATICAMENTE SINÔNIMO DE LESÃO PERIAPICAL CRÔNICA E ESTA, EM RELAÇÃO A REPERCUSSÕES SITÊMICAS NA SAÚDE GERAL DO PACIENTE, DEIXOU DE SER MITO, TRANSFORMANDO-SE EM TRISTE REALIDADE.


Prof. Dr. Mario Roberto Leonardo
Professor Visitante da faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – USP
Professor Titular Aposentado da Disciplina de endodontia do Departamento de Odontologia Restauradora da faculdade de Araraquara – UNESP


A FAVOR


BIOLOGICAMENTE, TODO TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTES COM INFECÇÃO E LESÃO PERIAPICAL SUGERIDAS RADIOGRAFICAMENTE, PODE SER EXECUTADO EM SESSÃO ÚNICA, DUAS SESSÕES E EM MÚLTIPLAS SESSÕES. O NÚMERO DE SESSÕES DEPENDE DA HABILIDADE PROFISSIONAL, TEMPO DISPONÍVEL E DIFICULDADES TÉCNICAS ENCONTRADAS. O TRATAMENTO EM SESSÃO ÚNICA NÃO É OBJETIVO, O TRATAMENTO EM SESSÃO ÚNICA É CONSEQUÊNCIA, DO APRIMORAMENTO TÉCNICO-CIENTÍFICO, DA VIVÊNCIA CLÍNICA E DA EXCELÊNCIA. OS PARADIGMAS DA ENDODONTIA CONTEMPORÂNEA ESTÃO BASEADOS EM TRÊS PILARES:
1. DOMÍNIO DA ANATOMIA
2. CONTROLE DA INFECÇÃO
3. BLINDAGEM DENTAL

O DOMÍNIO DA ANATOMIA DEPENDE DO DOMÍNIO DA “ANATOMIA MACROSCÓPICA” E DA “ANATOMIA MICROSCÓPICA”. O CONTROLE DA INFECÇÃO DEPENDE DO CONTROLE DO BIOFILME MICROBIANO. NA PATOLOGIA PULPAR, PERIAPICAL E PERIODONTAL, O ATOR PRINCIPAL É O BIOFILME BACTERIANO E OS ATORES SECUNDÁRIOS SÃO AS CÉLULAS E MOLÉCULAS DO SISTEMA DE DEFESA DO HOSPEDEIRO. A BLINDAGEM DO DENTE TRATADO É OBTIDA PELOS SISTEMAS ADESIVOS DE ÚLTIMA GERAÇÃO ASSOCIADOS A RESINA COMPOSTA, QUE IMPEDE A RECONTAMINAÇÃO DO CANAL, TÚBULOS DENTINÁRIOS E RAMIFICAÇÕES. ALÉM DISSO, AUMENTA A LONGEVIDADE E MELHORA A ESTÉTICA DO DENTE TRATADO ENDODONTICAMENTE. A ESTÉTICA E A SAÚDE PERIODONTAL SÃO ÁREAS EXCLUSIVAS DO CLÍNICO QUE INDICOU O PACIENTE PARA O TRATAMENTO ENDODÔNTICO ESPECIALIZADO.

Prof. Dr. Ruy Hizatugu
Cirurgião-dentista
Especialista em Endodontia – FOP-UNICAMP
Especialista em Biologia Celular e Histologia – UNIFESP
Livre-Docente em Endodontia – UNIVERSIDADE GAMA FILHO

EXTRAIDO DO ABO-NEWS MARÇO-ABRIL 2007

RICUCCI VS. S. BUCHANAN

Caro Prof. Ruy,

Há pouco tempo li uma discussão cientifica publicada no IEJ (2001) entre o Prof. Ricucci (University of Connecticut Health Center) e o Prof. S. Buchanan. Pelo que li acho que vem a ser pertinente sobre a questão do limite apical e da grande preocupação com os 2 mm finais. Fiz uma tradução livre da carta de ambos e coloquei os originais no anexo do email. Espero que possa interessar pq, para mim a resposta do Prof. Buchanan é simplesmente brilhante e muito ATUAL.

Grande abraço,

Gustavo de Deus

Carta do Prof. Ricucci ao Editor do IEJ (Paul Dummer) a respeito de uma série de artigos publicados pelo Prof. Buchanan no IEJ (The standartized-taper preparation).

"....O método recomendado nesses artigos – envolvendo instrumentação e a colocação de materiais endodônticos além dos limites do forame apical – é um método que não é recomendado pela maioria das escolas americanas (Cailleteau & Mullaney 1997). Na verdade, todos os estudos validos sobre a taxa de sucesso na endodontia – sem exceção – demonstram que o extravasamento dos materiais endodônticos além do limite do forame apical reduz consideravelmente a taxa de sucesso do tratamento (Strindberg 1956, Molven 1976, Kerekes & Tronstad 1979, Bergenholtz et al. 1979a, 1979b, Kerekes et al. 1980, Swartz et al. 1983, Sjögren et al. 1990, Smith et al. 1993, Friedman et al. 1995, Seltzer 1999). Além disso, uma busca na literatura através dos anos mostra que não existe um estudo sequer que sustente a superioridade de resultados favoráveis quando canais laterais e ramificações apicais não-limpas são obturadas. Na verdade, observações histológicas mostram que a o entulhamento de material obturador dentro dessas ramificações causa destruição de tecido, inflamação e reação a corpos estranhos. Proservações a longo prazo envolvendo observações histológicas tem demonstrado que embora o material extravasado pareça desaparecer radiograficamente, ele permanece por anos mantendo uma reposta tecidual adversa (Ricucci & Langeland 1998).

Os leitores (do IEJ) devem estar conscientes desses fatos e que o International Endodontic Journal não recomendada os métodos descritos nesses artigos. É importante manter na mente o conhecimento da patologia geral que tem deixado claro por vários anos o efeito patológico da inserção de medicamentos e materiais nos tecidos conjuntivos (Robbins et al. 1999).

Reposta do Prof. Buchanan ao Editor do IEJ

Caro Editor,

Eu gostei de ter recebido a revisão da literatura que o Dr. Ricucci citou em sua carta, porem como sempre, eu enxergo algo diferente do ele reporta. O que eu li nesses estudos são evidências que a instrumentação formando um batente apical não possui uma previsibilidade tão adequada quanto parece. Nesses trabalhos é mostrado um baixo índice de sucesso nos casos de sobreobturação. No entanto, a sobreobturação não representa um erro da fase da obturação e sim um erro de preparo do canal, porque as técnicas ensinadas e recomendadas tentam criar algum batente apical.

Quando um batente apical é criado, ele deve (por definição) ser criado dentro da estrutura da raiz ou não existirá a forma de resistência necessária para manter o material dentro dos limites da raiz. Com essa técnica, uma sobreobturação é frequentemente resultado de um erro de condutometria e o resultado mais comum é o transporte do termino do canal radicular – o que plenamente justifica o insucesso! Em resumo, eu acredito nesses resultados; eu somente não acredito nas razões descritas como as causas desses insucessos.

Eu também fiquei entretido com a declaração do Dr. Ricucci que "nenhum trabalho" mostrou casos sobreobturados com sucesso. Sjogren et al. (1997) relataram que quando os procedimentos são executados por profissionais experientes – o que resulta em uma Limpeza & Modelagem acima da média – a taxa de sucesso em dentes sobreobturados é de 100%, independente do resultado da cultura bacteriológica. Eles também mostraram que o sucesso em dentes com obturações mais curtas dependia do resultado da cultura microbiológica. No entanto, na minha opinião, obturar todo o espaço do canal radicular garante um taxa de sucesso maior que a média, e o extravasamento de material além do forame apical é somente coincidente com a real causa desses insucessos – que decorre de um pobre processo de Limpeza & Modelagem.

Finalmente, a preocupação de Ricucci & Langeland (1998) sobre o uso de limas de patencia é irônico em vista da toxicidade do Ca(OH)2, um material que eles recomendam como rotina para todo o tratamento endodôntico. Na verdade, nunca houve um estudo mostrando qualquer diminuição na taxa de sucesso devido ao uso de pequenas limas passando pelo forame apical para garantir sua limpeza. Por outro lado, a experiência clínica indica de forma preponderante que a freqüência da ocorrência de entupimento e transporte apical é radicalmente diminuída pela limpeza do forame apical através do uso de limas de patencia. Preocupação com o uso de limas de patencia, na minha opinião, é perder a floresta para as árvores.

FORAME

Caro Alex....foramen; plural foramina or foramens: small opening, perforation, or orifice. foraminal: adj.

apical foramen n.: the opening of the pulp canal in the root of the tooth

apical adj.: relating to, or situated at an apex

Fonte: Merriam Webster`s Medical Desk Dictionary - MERRIAN-WEBSTER, INCORPORATED, Publishers

Springfield, Massachusetts, U.S.A.

Após a nossa discussão de ontem, após o intervalo de meu paciente, eu consultei o "by the book" e posso adiantar que o forame apical é uma abertura localizada no final da raiz, em dentes normais, dentes com reabsorção radicular ou dentes com rizogênese incompleta. O Prof. Cavanha da patologia da Univ. Federal de Curitiba afirmou certa vêz que as questões semânticas não devem ser consideradas muito importantes na ciência, porque há uma grande diferença no uso do vocabulário. Acredito ser muito razoável aceitar diferentes vocábulos, em se tratando de ciências biológicas. O Prof. Zerlotti, titular de histologia da Univ. de Illinois me confessou em sua sala de microscopia, durante a minha residência na década de sessenta, que ele tinha abandonado a endodontia definitivamente porque ela era muito preocupada com a "bullshit" de 2 milímetros do final do dente ao invés de preocupar com coisas mais importantes para a saúde do homem.
Quanto ao grau de alargamento apical há duas correntes com pensamentos diferentes, porém convergentes: uma que preconiza maior ampliação apical e outra que preconiza deixar o forame o mais estreito e prático possível ( Schilder ) Aí eu acho que devemos aceitar todas as opções, porque existe a idéia do batente apical, limite de trabalho ( se no forame ou na constrição ) dentes classe I,II, III, classificação de Schneider ou Schneider modificada por De Deus etc. etc... Eu faço o seguinte: em casos de classe III, curvatura acima de 40 graus e penetração de lima # 08- #10 com dificuldade, eu prefiro instrumentar o forame no máximo até #17 ou #20, sempre passando do forame (abertura do canal para o ligamento periodontal em qualquer situação, com reabsorção radicular ou não) para evitar o seu transporte. Todavia eu respeito muito a opinião dos colegas que no caso, instrumentam até #40 porque eles produzem o batente apical, o que é muito compreensível e coerente. Ainda não sei se aumentando a instrumentação aumentará o índice de sucesso e também ainda não ficou claro se melhora a desinfecção e se isto é importante no caso de obturação de boa qualidade técnica. Vamos continuar discutindo a "merda" do milímetro apical porque Cavanha e Zerlotti já faleceram e eles estão pouco preocupados... estão em outra dimensão, com certeza curtinho o ócio criativo do De Masi, coisa que ainda não aprendemos a praticar com frequência., infelizmente com exceção do Prof. Tauby Coutinho da UERJ.
Peço licença para encaminhar este e-mail para profissionais qualificados que eu considero os melhores do Brasil e vou pedir a eles que mandem suas opiniões.
Atenção Professores e colegas, mandem suas opiniões e comentários(clicando em "coments") para que possamos exibir a discussão no blog.

Abraços do Ruy.

AULAS SHOW

As aulas e palestras ministradas ultimamente na área da odontologia se tornaram eventos espetaculares nos quais não faltam slides coloridos, filmes, música pop e shows de dança. Trata-se de uma tendência pedagógica dos palestrantes e esforço no sentido de prender maior atenção aos temas abordados nos congressos, jornadas, encontros e seminários. Nota-se que o fenômeno é pouco comum em outras áreas, incluindo, medicina, engenharia, arquitetura, psicologia e direito. A boa notícia é que os jovens adoram, enquanto os mais tradicionalistas detestam. Neste contexto, vale citar o velho e conhecido adágio, "gosto não se discute" .
Ruy Hizatugu.

WORKSHOP / HANDS-ON: BRAIN-STORMING

TÉCNICAS ROTATÓRIAS E OBTURAÇÃO TERMOPLASTIFICADA

O SEMINÁRIO FOI CONTEMPLADO PELA PRESENÇA DE VÁRIOS PROFESSORES E ESPECIALISTAS, INCLUINDO:

DRa. REGINA TSUBOUCHI

DRa. CARLA ZILLIG

DRa. SABRINA UYEKITA

DRa. FABIANA MESQUITA BARROS

DR. MARCO AURÉLIO PETRONI MONTEZUMA

DR. EDUARDO FUJITANI