Na reunião extramuros realizada ontem, houve uma ampla discussão de vários temas clínicos incluindo drenagem de abscesso em situação de intervenção clínica de urgência. A questão levantada por uma aluna de pós-graduação foi relacionada a deixar o dente aberto ou fechado após a drenagem via canal. A experiência clínica baseada nas evidências nos ensina... Se após a drenagem hove tempo de instrumentar o canal completamente, é recomendável o selamento cavitário. Por outro lado se após a drenagem o PQM não foi realizado, recomenda-se deixar o dente aberto para se evitar novo acúmulo de pus uma vêz que a causa do abscesso (infecção) permanece no canal. Conclusão: drenou, não limpou nem preparou, dente aberto; drenou, limpou e preparou, dente fechado. Quanto ao uso de antibiótico eu acho um assunto muito polêmico. É recomendável nos casos de expressa indicação médica. Fora esta situação, muito especial, evita-se a sua prescrição. O Prof. A.Fleury de Dallas afirmou " antibiótico é para salvar vidas, não é para salvar dentes" Eu concordo plenamente.....
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sexta-feira, março 31, 2006
quarta-feira, março 29, 2006
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DO SUCESSO
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DO SUCESSO ENDODÔNTICO.
Dr. Samuel O. Dorn, Presidente da American Association of Endodontists lançou uma mensagem à seus associados no Journal of Endodontics, vol 28 (7), julho de 2002 onde ele convida todos para uma reflexão sobre o tema: falha do tratamento ou falha do paciente em reparar-se? Segundo Dorn, os endodontistas foram condicionados a pensar em termos de sucesso e falha. Somos obsessivos em nos preocuparmos em milímetros ou menos. Será que isto nos torna inseguros? Por que muitos de nós retrata um caso gratuitamente ou sentimos que temos que devolver o dinheiro se o paciente perder o dente? Se um cirurgião cardiologista realiza uma cirurgia e o paciente morre, será que ele devolve o dinheiro para a família do falecido? Se um médico trata de uma condição de recidiva ou não se repara rapidamente, será que ele não cobra por tratamento adicional? Será que nós realmente falhamos? Ou o paciente falha na sua própria reparação? A endodontia possui uma das maiores taxas de reparação da odontologia, em torno de 90 a 95%. Sendo assim, nós endodontistas deveríamos pensar mais positivamente a respeito de nossos casos e nossas habilidades. Em nossa visão limitada de sucesso, dor moderada ou inflamação seria considerado uma "falha". Como forma de referência comparativa, os cirurgiões ortopedistas consideram a inflamação crônica ao redor das articulações como sendo normal e consideram sucesso a habilidade funcional, mesmo quando uma dor moderada estiver presente. Nós nos condicionamos e também nossos pacientes a acreditar que devemos sempre atingir uma taxa se sucesso de 100%. Estamos lidando com vidas humanas e devemos compreender que existe uma variedade de potencial reparativo. Devemos então, nos afastar dessa cultura de "falha". Em medicina, a pesquisa clínica refere-se a cura como taxa de sobrevivência. Os artigos futuros devem começar a discutir as taxas de "sobrevivência" ao invés de taxas de "sucesso". Se o paciente ainda possuir dentes tratados endodonticamente após cinco anos, mesmo que possua uma lesão ou espessamento do ligamento periodontal, isto é "sobrevivência", isto é cura.
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Dr. Samuel O. Dorn, Presidente da American Association of Endodontists lançou uma mensagem à seus associados no Journal of Endodontics, vol 28 (7), julho de 2002 onde ele convida todos para uma reflexão sobre o tema: falha do tratamento ou falha do paciente em reparar-se? Segundo Dorn, os endodontistas foram condicionados a pensar em termos de sucesso e falha. Somos obsessivos em nos preocuparmos em milímetros ou menos. Será que isto nos torna inseguros? Por que muitos de nós retrata um caso gratuitamente ou sentimos que temos que devolver o dinheiro se o paciente perder o dente? Se um cirurgião cardiologista realiza uma cirurgia e o paciente morre, será que ele devolve o dinheiro para a família do falecido? Se um médico trata de uma condição de recidiva ou não se repara rapidamente, será que ele não cobra por tratamento adicional? Será que nós realmente falhamos? Ou o paciente falha na sua própria reparação? A endodontia possui uma das maiores taxas de reparação da odontologia, em torno de 90 a 95%. Sendo assim, nós endodontistas deveríamos pensar mais positivamente a respeito de nossos casos e nossas habilidades. Em nossa visão limitada de sucesso, dor moderada ou inflamação seria considerado uma "falha". Como forma de referência comparativa, os cirurgiões ortopedistas consideram a inflamação crônica ao redor das articulações como sendo normal e consideram sucesso a habilidade funcional, mesmo quando uma dor moderada estiver presente. Nós nos condicionamos e também nossos pacientes a acreditar que devemos sempre atingir uma taxa se sucesso de 100%. Estamos lidando com vidas humanas e devemos compreender que existe uma variedade de potencial reparativo. Devemos então, nos afastar dessa cultura de "falha". Em medicina, a pesquisa clínica refere-se a cura como taxa de sobrevivência. Os artigos futuros devem começar a discutir as taxas de "sobrevivência" ao invés de taxas de "sucesso". Se o paciente ainda possuir dentes tratados endodonticamente após cinco anos, mesmo que possua uma lesão ou espessamento do ligamento periodontal, isto é "sobrevivência", isto é cura.
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sexta-feira, março 24, 2006
ENDODONTIA EM SESSÃO ÚNICA
ENDODONTIA EM SESSÃO ÚNICA.
A controvérsia sobre endodontia em sessão única em dentes com patologia periapical está concentrada na medicação intracanal. Estudos têm demonstrado que não há diferenças significantes entre tratamentos realizados em sessão única e em sessões múltiplas (duas ou mais sessões) com medicação intracanal com hidróxido de cálcio , nem quanto à dor pós- operatória nem quanto ao índice de sucesso clínico radiográfico.
Colocar remédio dentro de raizes de dentes doentes é uma tradição desde os primórdios da civilização. Relatos históricos afirmam que foram encontrados traços de medicamentos em dentes de múmias no antigo Egito, provavelmente com o intuito de curar. Há 23 anos Herbert Schilder que recentemente faleceu na cidade de Boston disse: No futuro a endodontia será feita rotineiramente com o mínimo de dependência de medicação intracanal e sem procurar modificar com medicamentos as lesões endodônticas. Inadvertidamente, a princípio, intencionalmente, com o tempo, forame apical, canais radiculares, canais laterais e canais principais serão localizados e obturados totalmente. A existência de tais canais e a importância de obtura-los até o seu limite apical (forame apical-patência) deixarão de ser uma preocupação, pois serão obturados rotineiramente. Os historiadores da odontologia perguntarão por que houve tanta controvérsia sobre o assunto? Os defensores atuais da medicação intracanal principalmente os apologistas do Hidróxido de Cálcio poderão vir a ser os que mais ardentemente limpam, preparam e obturam o canal nas três dimensões. Provavelmente uma comunidade pequena de cientistas defenderão e reinvidicarão a autoria da idéia do tratamento em sessão única. A endodontia atual possui uma das maiores taxas de sucesso da odontologia, em torno de 90 a 99%, dependendo dos critérios usados, não importa se executada em sessão única, duas sessões ou sessões múltiplas, embora Brynolf tenha concluído em 1967 que a reparação histológica não ultrapassa 7% dos casos tratados. Estes dados foram confirmados por Seltzer em dezembro de 1999. Todavia merece respeito os dados obtidos por Tanomaro et al. em 2002 e Holland et al. em 2003. Os autores trabalhando em dentes de cães conseguiram melhores resultados histológicos em dentes com medicação intracanal com H.Cálcio, comparados com dentes tratados em sessão única. No passado objetivo da medicação intracanal era obter um teste microbiológico negativo antes da obturação do canal. Seltzer, Bender e Turkenkof, em 1963, obtiveram os mesmos resultados clínicos radiográficos obturando dentes com testes positivos e negativos. O trabalho foi contestado, a partir de 1970, porque foram realizados antes do aprimoramento de técnicas de cultura anaeróbia. Todavia, 24 anos depois, Matsumoto e colaboradores (1987) confirmaram os achados de Seltzer et al. de 1963, usando técnicas de colheita, transporte e cultura anaeróbias.
Bystrom e Sandqvist e Bystrom e colaboradores publicaram uma série de cinco trabalhos, 1981, 1983,1985, 1985 e 1987, onde sugeriram que deixando o canal vazio após o preparo químico mecânico ocorre o restabelecimento total da microbiota endodôntica num prazo de 2-4 dias ; daí a indicação da medicação intracanal com hidróxido de cálcio e contra-indicação do tratamento em sessão única. Houve um equívoco histórico de interpretação porque o tratamento em sessão única não deixa o canal vazio, deixa o canal preenchido com cimento e guta percha.
Em 2000, nós selecionamos 240 dentes com necrose e lesões perirradiculares . Fizemos a limpeza e modelagem e dividimos os dentes em dois grupos de 120 dentes cada : grupo A e grupo B. No grupo A os dentes foram obturados em sessão única. No grupo B foi colocado medicação intracanal com hidróxido de cálcio e obturado uma semana depois. Não houve diferença entre o grupo A e o grupo B nem quanto à dor pós- operatória 24-48-72 horas, nem quanto ao índice de sucesso em 4 anos de observação. Estes achados foram confirmados por Peters e Wessilink em trabalho publicado no International de Agosto de 2002.
Os princípios básicos do tratamento endodôntico são dois : 1. Domínio da anatomia 2. Controle da infecção. O tratamento endodôntico em sessão única em dentes com patologia periapical não é objetivo, é uma consequência. Uma consequência do domínio da anatomia através da habilidade individual do dentista e o conseqüente controle da infecção. Todo tratamento pode ser realizado em sessão única por razões biológicas, porém nem todo tratamento pode ser realizado em sessão única por motivos técnicos, incluindo dificultades anatômicas, tempo, habilidade profissional etc.
O bom senso deverá ser o juiz na escolha do número de sessões empregadas porque na verdade o êxito do tratamento endodôntico não depende da medicação intracanal, e sim da capacidade profissinal de controlar a infecção localizada no sistema de canais radiculares de forma a restar apenas infecção na região periapical onde as defesas do hospedeiro são competentes para combater os microrganismos e seus produtos. A região periapical possue um alto índice metabólico, irrigação sanguínea abundante e alta concentração de células e moléculas de defesa.
Considerando que o fórum adequado para o debate democrático de questões polêmicas são as universidades e os congressos, seria muito saudável que seus responsáveis e dirigentes convocassem os interessados para um amplo debate de questões polêmicas para maior esclarecimento e aprimoramento da odontologia.
Bloco de notas: O tratamento em sessão única não é, não deve ser praticado e nem ensinado nos cursos de graduação. O aluno que não tem condições de executar tratamento endodôntico em inúmeras sessões por falta de habilidade, não pode realizar o tratamento em sessão única. Por outro lado, existem vários profissionais de altíssimo nível técno-científico que realizam tratamentos em duas ou mais sessões com elevado índice de sucesso.
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A controvérsia sobre endodontia em sessão única em dentes com patologia periapical está concentrada na medicação intracanal. Estudos têm demonstrado que não há diferenças significantes entre tratamentos realizados em sessão única e em sessões múltiplas (duas ou mais sessões) com medicação intracanal com hidróxido de cálcio , nem quanto à dor pós- operatória nem quanto ao índice de sucesso clínico radiográfico.
Colocar remédio dentro de raizes de dentes doentes é uma tradição desde os primórdios da civilização. Relatos históricos afirmam que foram encontrados traços de medicamentos em dentes de múmias no antigo Egito, provavelmente com o intuito de curar. Há 23 anos Herbert Schilder que recentemente faleceu na cidade de Boston disse: No futuro a endodontia será feita rotineiramente com o mínimo de dependência de medicação intracanal e sem procurar modificar com medicamentos as lesões endodônticas. Inadvertidamente, a princípio, intencionalmente, com o tempo, forame apical, canais radiculares, canais laterais e canais principais serão localizados e obturados totalmente. A existência de tais canais e a importância de obtura-los até o seu limite apical (forame apical-patência) deixarão de ser uma preocupação, pois serão obturados rotineiramente. Os historiadores da odontologia perguntarão por que houve tanta controvérsia sobre o assunto? Os defensores atuais da medicação intracanal principalmente os apologistas do Hidróxido de Cálcio poderão vir a ser os que mais ardentemente limpam, preparam e obturam o canal nas três dimensões. Provavelmente uma comunidade pequena de cientistas defenderão e reinvidicarão a autoria da idéia do tratamento em sessão única. A endodontia atual possui uma das maiores taxas de sucesso da odontologia, em torno de 90 a 99%, dependendo dos critérios usados, não importa se executada em sessão única, duas sessões ou sessões múltiplas, embora Brynolf tenha concluído em 1967 que a reparação histológica não ultrapassa 7% dos casos tratados. Estes dados foram confirmados por Seltzer em dezembro de 1999. Todavia merece respeito os dados obtidos por Tanomaro et al. em 2002 e Holland et al. em 2003. Os autores trabalhando em dentes de cães conseguiram melhores resultados histológicos em dentes com medicação intracanal com H.Cálcio, comparados com dentes tratados em sessão única. No passado objetivo da medicação intracanal era obter um teste microbiológico negativo antes da obturação do canal. Seltzer, Bender e Turkenkof, em 1963, obtiveram os mesmos resultados clínicos radiográficos obturando dentes com testes positivos e negativos. O trabalho foi contestado, a partir de 1970, porque foram realizados antes do aprimoramento de técnicas de cultura anaeróbia. Todavia, 24 anos depois, Matsumoto e colaboradores (1987) confirmaram os achados de Seltzer et al. de 1963, usando técnicas de colheita, transporte e cultura anaeróbias.
Bystrom e Sandqvist e Bystrom e colaboradores publicaram uma série de cinco trabalhos, 1981, 1983,1985, 1985 e 1987, onde sugeriram que deixando o canal vazio após o preparo químico mecânico ocorre o restabelecimento total da microbiota endodôntica num prazo de 2-4 dias ; daí a indicação da medicação intracanal com hidróxido de cálcio e contra-indicação do tratamento em sessão única. Houve um equívoco histórico de interpretação porque o tratamento em sessão única não deixa o canal vazio, deixa o canal preenchido com cimento e guta percha.
Em 2000, nós selecionamos 240 dentes com necrose e lesões perirradiculares . Fizemos a limpeza e modelagem e dividimos os dentes em dois grupos de 120 dentes cada : grupo A e grupo B. No grupo A os dentes foram obturados em sessão única. No grupo B foi colocado medicação intracanal com hidróxido de cálcio e obturado uma semana depois. Não houve diferença entre o grupo A e o grupo B nem quanto à dor pós- operatória 24-48-72 horas, nem quanto ao índice de sucesso em 4 anos de observação. Estes achados foram confirmados por Peters e Wessilink em trabalho publicado no International de Agosto de 2002.
Os princípios básicos do tratamento endodôntico são dois : 1. Domínio da anatomia 2. Controle da infecção. O tratamento endodôntico em sessão única em dentes com patologia periapical não é objetivo, é uma consequência. Uma consequência do domínio da anatomia através da habilidade individual do dentista e o conseqüente controle da infecção. Todo tratamento pode ser realizado em sessão única por razões biológicas, porém nem todo tratamento pode ser realizado em sessão única por motivos técnicos, incluindo dificultades anatômicas, tempo, habilidade profissional etc.
O bom senso deverá ser o juiz na escolha do número de sessões empregadas porque na verdade o êxito do tratamento endodôntico não depende da medicação intracanal, e sim da capacidade profissinal de controlar a infecção localizada no sistema de canais radiculares de forma a restar apenas infecção na região periapical onde as defesas do hospedeiro são competentes para combater os microrganismos e seus produtos. A região periapical possue um alto índice metabólico, irrigação sanguínea abundante e alta concentração de células e moléculas de defesa.
Considerando que o fórum adequado para o debate democrático de questões polêmicas são as universidades e os congressos, seria muito saudável que seus responsáveis e dirigentes convocassem os interessados para um amplo debate de questões polêmicas para maior esclarecimento e aprimoramento da odontologia.
Bloco de notas: O tratamento em sessão única não é, não deve ser praticado e nem ensinado nos cursos de graduação. O aluno que não tem condições de executar tratamento endodôntico em inúmeras sessões por falta de habilidade, não pode realizar o tratamento em sessão única. Por outro lado, existem vários profissionais de altíssimo nível técno-científico que realizam tratamentos em duas ou mais sessões com elevado índice de sucesso.
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segunda-feira, março 06, 2006
BIOFILME MICROBIANO
BIOFILME MICROBIANO
Biofilme microbiano é uma colônia de microrganismos envolvida e associada a uma matriz extracelular de natureza polissacarídica ( glicocalix like). A matriz polissacarídica é responsável pela adesão entre as células, pela adesão a superfícies moles e duras e pela proteção dos microrganismos contra fagócitos, anticorpos ( imunoglobulinas ) complemento e agentes antimicrobianos, incluindo antibióticos e medicação intracanal. Biofilme se forma em qualquer superfície úmida exposta a microrganismos: dentes, próteses, restaurações, canos de esgoto, cascos de navio, caixas de água, encanamentos de piscina e de equipamento odontológico. Trata-se de um consórcio de células microbianas associadas a glicoproteinas formando uma colônia mista e complexa, sendo aeróbia no exterior e anaeróbia no interior.
Distel, Hatton e Gillespie de St. Louis, Missouri, USA, estudaram o mecanismo de formação de biofilme microbiano (J Endodon 2002) através de microscopia eletrônica de varredura e microscopia confocal a laser, sugerindo que Biofilmes são definidos como " matriz polissacarídica associada a uma população bacteriana aderente entre si e/ou a superfícies moles ou duras" Ficou demonstrado que a matriz extracelular é penetrada por canais de água que fornece nutrientes e remove detritos. Biofilmes tem sido observados em diversas lesões bacterianas incluindo infecções em tecidos moles da cavidade oral e dentes, assim como ouvidos, trato gastrointestinal e urogenital, implantes cardiacos, dentários e cateteres. A literatura sugere que bactérias em biofilmes são cerca de 10 vêzes mais resistentes a fagocitose, anticorpos e muitos antibióticos. Fatores que contribuem para a resistência incluem as moléculas polissacarídicas "impenetráveis" e a habilidade desenvolvida por bactérias de sobreviverem sem multiplicação, além de condições favoráveis ao crescimento, tais como pH, concentração de ions, nutrientes e suprimento de oxigênio.
O papel de microrganismos extraradiculares em lesões resistentes ao tratamento endodôntico está totalmente aberto a discussão, ao contráriodo do papel dos patógenos intraraduculares. Ainda não se sabe a verdadeira causa das infecções refratárias ao tratamento bem elaborado, tecnicamente correto, havendo especulações e algumas sugestões : canais não encontrados em virtude da complexidade da anatomia , biofilme microbiano extraradicular, microrganismos remanescentes em túbulos dentinários, ramificações e istmos, cistos verdadeiros ( true cyst), infiltração coronária através de restaurações etc. Tronstad et al. em 1990 em 10 biópsias de dentes com lesões periapicais refratárias, encontraram 100% de biofilmes extraradiculares. Siqueira & Lopes em 1999, em 27 dentes com lesões periradiculares encontraram apenas 1 caso. Hession no Congresso de Paris realizado em 1977 disse: " o sucesso do tratamento endodôntico depende da remoção da causa e a transferência da inflamação para áreas onde o sistema de defesa atua com competência e o efetivo selamento do canal a este nível" .
O clínico deve atuar nas áreas onde o sistema imunológico não atinge ( sistema de canais radiculares em dentes com necrose pulpar em virtude da falta de irrigação sanguínea ) porque onde ele atua ( região periapical que possue um alto índice metabólico e riqueza em células mesenquimais indiferenciadas ) ele é absolutamente competente para eliminar a infecção, com exceção de hospedeiros imunocomprometidos/imunodeprimidos.
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Biofilme microbiano é uma colônia de microrganismos envolvida e associada a uma matriz extracelular de natureza polissacarídica ( glicocalix like). A matriz polissacarídica é responsável pela adesão entre as células, pela adesão a superfícies moles e duras e pela proteção dos microrganismos contra fagócitos, anticorpos ( imunoglobulinas ) complemento e agentes antimicrobianos, incluindo antibióticos e medicação intracanal. Biofilme se forma em qualquer superfície úmida exposta a microrganismos: dentes, próteses, restaurações, canos de esgoto, cascos de navio, caixas de água, encanamentos de piscina e de equipamento odontológico. Trata-se de um consórcio de células microbianas associadas a glicoproteinas formando uma colônia mista e complexa, sendo aeróbia no exterior e anaeróbia no interior.
Distel, Hatton e Gillespie de St. Louis, Missouri, USA, estudaram o mecanismo de formação de biofilme microbiano (J Endodon 2002) através de microscopia eletrônica de varredura e microscopia confocal a laser, sugerindo que Biofilmes são definidos como " matriz polissacarídica associada a uma população bacteriana aderente entre si e/ou a superfícies moles ou duras" Ficou demonstrado que a matriz extracelular é penetrada por canais de água que fornece nutrientes e remove detritos. Biofilmes tem sido observados em diversas lesões bacterianas incluindo infecções em tecidos moles da cavidade oral e dentes, assim como ouvidos, trato gastrointestinal e urogenital, implantes cardiacos, dentários e cateteres. A literatura sugere que bactérias em biofilmes são cerca de 10 vêzes mais resistentes a fagocitose, anticorpos e muitos antibióticos. Fatores que contribuem para a resistência incluem as moléculas polissacarídicas "impenetráveis" e a habilidade desenvolvida por bactérias de sobreviverem sem multiplicação, além de condições favoráveis ao crescimento, tais como pH, concentração de ions, nutrientes e suprimento de oxigênio.
O papel de microrganismos extraradiculares em lesões resistentes ao tratamento endodôntico está totalmente aberto a discussão, ao contráriodo do papel dos patógenos intraraduculares. Ainda não se sabe a verdadeira causa das infecções refratárias ao tratamento bem elaborado, tecnicamente correto, havendo especulações e algumas sugestões : canais não encontrados em virtude da complexidade da anatomia , biofilme microbiano extraradicular, microrganismos remanescentes em túbulos dentinários, ramificações e istmos, cistos verdadeiros ( true cyst), infiltração coronária através de restaurações etc. Tronstad et al. em 1990 em 10 biópsias de dentes com lesões periapicais refratárias, encontraram 100% de biofilmes extraradiculares. Siqueira & Lopes em 1999, em 27 dentes com lesões periradiculares encontraram apenas 1 caso. Hession no Congresso de Paris realizado em 1977 disse: " o sucesso do tratamento endodôntico depende da remoção da causa e a transferência da inflamação para áreas onde o sistema de defesa atua com competência e o efetivo selamento do canal a este nível" .
O clínico deve atuar nas áreas onde o sistema imunológico não atinge ( sistema de canais radiculares em dentes com necrose pulpar em virtude da falta de irrigação sanguínea ) porque onde ele atua ( região periapical que possue um alto índice metabólico e riqueza em células mesenquimais indiferenciadas ) ele é absolutamente competente para eliminar a infecção, com exceção de hospedeiros imunocomprometidos/imunodeprimidos.
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